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[정신과 편견] 정신과 산정특례는 뭔가요?

기사승인 2018.09.06  05:44:58

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[정신의학신문 : 김세웅 정신건강의학과 전문의]

 

정부는 2005년부터 중증질환에 따른 고액의료비 부담으로부터 가입자를 보호하고자 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 중증화상질환에 대하여 입원 및 외래진료 시 본인부담률을 경감시켜 주는 「본인일부부담금 산정특례제도」를 실시해오고 있습니다. 
 

표_건강보험공단, 보건복지부


쉽게 이야기하면 국가가 지정한 일부 특수하거나 위중한 질병에 해당하는 분들은 관련 치료에 대해 본인이 내는 돈이 월등히 줄고 국가가 부담하는 폭이 커진 것입니다. 정신과에서도 이에 해당되는 질환들이 일부 있습니다.
 

산정특례 치매 질환 코드


정신과 질환 중 희귀난치성질환으로 국가에서 인정된 것은 크게는 1. 조현병 등과 연관된 상병(F20 ~ F29)으로 진단받은 경우와 2. 중증 치매로 진단(위의 표 참고) 받은 경우입니다.

1.과 관련된 코드는 조현병, 망상장애, 조현정동장애, 정신병 등의 83가지 질환입니다(우울증, 조울증, 알코올 중독 등은 해당 안됩니다)   

 

정신과 산정특례는 한 번 등록을 하게 되면 5년 간 유지가 되며 이후에는 다시 재등록 과정을 통해 기간을 연장 가능합니다. 전체 급여 진료 관련 비용(비급여는 해당 안됨)의 10분의 1 정도만 내가 부담을 하면 되니까 경제적인 부담이 크게 줄어드는 장점이 있습니다. 그리고 이 기간 동안은 해당 질환에 대한 진료를 전국 어느 의원/병원에서 받든지 이 혜택은 유지가 됩니다.

많은 사람들이 오해하시는 정신과 진료에 대한 오해가 여기서도 일부 발생합니다.

 

1. 산정특례하면 다른 병원에서도 내 기록 다 볼 수 있는 건가? 딴 병원 선생님이 어떻게 알고 물어보지?

산정특례는 타병원 방문 시에도 전산상에 표시되며 처음 만나는 의료진은 전산상 산정특례라는 코드가 뜨게 되면 환자 분들께 어떤 질환으로 산정특례를 받았는지 물어보게 됩니다. 왜냐면 관련 코드(V161)는 뜨지만 진단 코드(Ex. 조현병 등)는 뜨지 않기 때문입니다. 즉, 자신이 어떤 병으로 치료받았는지는 의료진이라 하더라도 정확히 알 수 없습니다.

더욱이 그분들이 산정특례와 관련한 진료를 보게 되는 경우(ex. 총비용 100원) 본인이 병원에 내야 하는 부담금(ex. 10원)은 그렇지 않은 사람(ex. 50원)과 다릅니다. 마찬가지로 병원 입장에서도 산정특례 환자분들의 진료는 건강보험 공단에 청구하는 액수(ex. 90원)가 그렇지 않은 분(ex. 50원)과 다르기 때문에 이를 확인할 수밖에 없는 것입니다. 

하지만 간혹 어떤 분들은 이 과정에서 자신의 모든 진료 정보와 진단명을 전국의 다른 병원과 공유하고 있다, 혹은 내 의료정보가 빠져나간다고 오해를 하시기도 합니다.

 

2. 나는 산정특례 하고 싶지 않은데 이거 꼭 해야 하나?

산정특례는 본인이 신청하는 것이며 불편감을 느끼신다면 등록(혹은 재등록)을 하지 않으셔도 됩니다. 산정특례로 인해 내 산정특례 여부가 다른 병원에 가서도 뜨는 것이 불편하신 분들은 처음부터 신청을 안 하시면 됩니다.(자동으로 등록되는 것이 아닙니다) 

그리고 한 번 신청하면 평생을 가는 것이 아니라 5년이 시간이 지나면 다시 일반 보험 진료와 동일하게 되므로 불편하다고 느끼시는 분들은 재등록을 하지 않으시면 됩니다. 

 

3. 나는 정신과 산정특례인데 왜 다른 과목 진료는 제 비용을 내나?

산정특례는 앞서 설명한 것처럼 지정된 질병 명에 대해 관련된 진료를 받을 때에 한해서 진료비 감면 혜택이 있습니다. 암으로 산정특례를 받은 분들은 암과 관련된 진료에 대해서는 해택을 받고 미용 치료에 대해서는 제 비용을 똑같이 지불해야 하는 것처럼 말입니다.

 

4. 정신과 산정 특례는 보험가입의 걸림돌인가?

원칙적으로 그렇지 않습니다. 자신이 허락하고 기록지를 제출하지 않으면 보험회사에서는 알 수 없습니다. 다만 보험가입은 나라나 병원에서 정하는 것이 아니고 보험회사마다 그리고 상품마다 약관 등에 따라서는 일부 제한을 두는 경우가 있어 가입 전 확인해 보아야 합니다.

 

 

김세웅 정신건강의학과 전문의 ussassa0@gmail.com

<저작권자 © 정신의학신문 무단전재 및 재배포금지>
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