[정신의학신문 : 임찬영 정신건강의학과 전문의]

“처음에 발병할 때는 조울증이라는 말을 들었어요. 그런데 나중에는 의사가 조현병일 가능성이 높다고 말을 했어요. 진단이나 치료가 잘못된 것 아닌가요? 

초기에는 우울감이 심했는데, 점차 불안, 공황증상이 심해져요. 병이 점점 심한 쪽으로 진행하는 것은 아닌가요?”

정신건강의학과 진단에 관한 질문을 받곤 합니다.

우울증, 공황장애, 강박증 등은 흔하고 경한 질환이라고 여겨집니다. 경한 질환이 점차 심해져서 중한 질환으로 진행하거나 전혀 다른 질환으로 변화하는 것인지 물어보는 경우가 종종 있습니다.

결론적으로 말하면 대개의 정신건강의학과의 진단은 변하지 않습니다. 하지만 일부 환자에서 현재 상태로는 진단이 애매한 경우가 있을 수 있고, 몇 개의 진단은 동시 진단이 가능한 경우도 있습니다.
 

1) 진단의 일관성

진단명은 대개의 경우는 변하지 않습니다. 

정신건강의학과에서는 정신의학진단체계(DSM-5)에 의하여 진단을 내립니다. 의사들은 동일한 기준을 가지고 진단을 해나갑니다. 진단체계에서 우울증은 기분장애로서 우울장애의 축입니다. 공황장애는 불안장애의 축이고 강박증은 이전에는 불안 장애 축이었으나 현재는 독립되어 강박 및 관련 장애의 한 부분입니다.

이러한 진단 축에 의하여 비슷한 특성을 가지는 질환을 진단 축으로 분류하고 다른 진단 축과 상호 독립적으로 존재하게 됩니다. 의사가 환자에게 진단을 내릴 때 세부적인 진단 사항은 조금씩 변화할 수 있으나 전체적인 진단 축은 대개는 유지됩니다.

명확한 진단을 하기 위해서는 충분한 진료와 검사가 필요합니다. 단순히 한두 차례의 짧은 진료만으로 환자의 어려움을 평가하고 진단을 확실하게 할 수는 없습니다. 의사가 대략적인 소견은 내릴 수는 있겠지만 결코 확정적인 진단은 아닙니다.

충분한 진료시간, 진료 횟수, 진솔한 면담, 보호자나 타인에 의한 객관적인 보고, 질병의 양상에 대한 관찰 등이 필요합니다. 경우에 따라 진단을 보조하기 위하여 임상심리검사 또는 영상의학적인 검사, 혈액검사 등의 검사가 필요할 수도 있습니다.

2) 다른 질환을 동시 진단하는 경우

일부 환자에서는 다른 축의 진단을 동시에 진단하기도 합니다. 정신의학적인 진단체계(DSM-5)에서는 일부 질환에 한하여 다른 축의 질환을 동시 진단할 수 있도록 허용합니다.

예를 들어서 공황장애를 앓던 환자가 공황장애가 바로 조절이 되지 않으면서 우울감, 절망감 등의 우울증 증상을 호소합니다. 초기에는 공황증상이 주였지만 이차적인 우울증상 역시 환자에게 큰 장해를 주어 따로 진단을 해야 할 정도입니다. 위의 경우에는 동시 진단을 할 수 있습니다. 동시 진단을 하는 경우에도 증상의 경중, 선후관계를 고려하여 진단의 우선순위를 정합니다.

위의 환자 같은 경우는 공황장애가 환자에게 미치는 영향이 크고 선후 관계도 비교적 명확하여 1번 진단이 공황장애, 2번 진단이 우울장애에 해당할 수 있습니다. 치료적으로도 주된 진단인 공황장애에 맞추어서 치료하면서 동반된 우울장애에 대하여 치료해 나갑니다.

3) 진단의 변화가능성

잠정적인 진단 후에 경과관찰을 통하여 확실하게 진단을 해나가는 경우가 있습니다.

먼저, 복합적인 증상을 가지면 확실한 진단을 위하여 질병의 경과를 관찰해야 합니다.

예를 들어서 우울증은 기분장애로 대개는 우울감을 주된 증상으로 합니다. 하지만 일부에서는 망상, 환각을 동반할 수도 있습니다. 부정적인 생각이 심해져서 그것을 확신하거나 자신을 비난하는 소리를 겪을 수도 있습니다. 이런 경우에는 정신장애 축인 조현병에서 보이는 망상, 환각과 명확하게 구분하기가 어렵고 조현병에서도 우울증상을 호소하는 경우도 흔합니다. 하지만 우울증과 조현병의 장기적인 예후나 임상양상은 매우 다르게 감별을 요합니다.

위와 경우는 명확하게 감별이 어렵지만 임상적인 판단에 따라서 주된 증상을 우울증으로 판단합니다. 하지만 조현병의 가능성을 배제할 수는 없습니다. 질환의 급성기 증상만으로는 무리하게 진단을 하기보다 대증적인 치료를 합니다. 중장기적인 증상의 추이, 치료에 대한 반응, 추가적인 검사를 통하여 진단을 명확히 해나갑니다.

현재 상태로는 어떠한 증상을 보이지만 질병의 특성이 향후에는 다른 진단으로 발전할 가능성이 높은 경우가 있습니다.

예를 들어서 조현병의 이전에 강박증이 발현되는 경우가 많습니다. 특히 몸에서 냄새가 난다고 호소(odor obsession)하거나 얼굴이 변형되었다거나(신체이형장애, BDD) 하는 증상을 호소하는 경우가 있습니다. 현재는 강박증 축으로 진단을 하게 되지만 추후에 조현병 등으로 진행 가능성이 있기에 추이를 평가해야 합니다. 또한 진행을 예방하기 위한 심리-환경적인 접근을 시행해 나가야 합니다.

전문지식을 갖춘 정신건강의학과 전문의는 복합적인 증상이나 비특이적인 증상을 호소할 때 진단의 변화 가능성을 고려합니다. 환자와 보호자에게 미리 설명을 하고 경과 관찰과 적절한 치료방향을 결정합니다.

정리하면, 일반적으로는 정신의학적인 진단은 결코 변하지 않습니다. 하지만 일부는 동시에 여러 진단도 가능합니다.

증상이 애매한 경우나 비특이적인 경우는 대증적인 치료를 하면서 경과를 보기도 합니다. 명확한 진단을 위해서는 충분한 진료와 다른 검사가 필요할 수도 있습니다.